Uwaga sztumscy sędziowie LA!!!

Uwaga! Podajemy informacje Michała Omiliana do sztumskich sędziów LA, którzy w tym roku zdali egzamin! mail do przesyłania kompletnych dokumentów rydwanyognia@wp.pl

„W nawiązaniu do prośby o formularze wniosku i ankiety sędziego: dokumenty są dostępne na stronie PZLA. Poniżej przesyłam link do strony.

Osoby które zdały egzamin na klasę Sędziego zobowiązane są do przesłania na mój adres mailowy/Michał Omilian/ skan (lub zdjęcie) wypełnionego i podpisanego wniosku i ankiety wraz z załącznikami (zdjęcie musi być w formacie JPG – im wyższa rozdzielczość tym lepsza jakość wydruku plastikowej licencji). Dodatkowo należy uiścić opłatę za licencję. Nowi Sędziowie ponoszą opłatę w wysokości 30 zł. Kwotę tą należy przelać na konto:

Michał Omilian 20249000050000400455502369
W tytule przelewu proszę wpisać imię i nazwisko osoby za którą wnoszona jest opłata.

https://old.pzla.pl/zwiazek.php?_a=1&kat_id=78&_id=5664

rydwanyognia@wp.pl

Michał Omilian

Polski Związek Lekkiej Atletyki

Ul. Mysłowicka 4

01-612 Warszawa Data złożenia wniosku ………………………..

Numer wniosku ………………………..

WNIOSEK

o przyznanie licencji sędziego sportowego

w lekkoatletyce

bezterminowo / na okres * ……………………………

Nazwisko

Imię

Dzień Miesiąc Rok

Data urodzenia

Adres zamieszkania

Kod pocztowy Miejscowość

Ulica 7. Nr domu 8. Nr lokalu

Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz w pełni korzystam z praw publicznych.

III

Zobowiązuję się do podnoszenia kwalifikacji sędziowskich i uczestnictwa w szkoleniach organizowanych przez okręgowe, wojewódzkie lub centralne kolegium sędziów.

Zobowiązuję się do wykonywania obowiązków sędziego sportowego określonych w regulaminie sędziowskim PZLA.

Do wniosku załączam:

Ankieta osobowa ze zdjęciem
Zaświadczenie lekarskie
Kopia przelewu opłaty licencyjnej
Ubezpieczenie lub oświadczenie o konieczności ubezpieczenia się wnioskodawcy.

Podpis

………………………………….. ……………………………..

Miejscowość Data

Adnotacje: przyznano / nie przyznano* licencję sędziego sportowego nr ……………….. w dniu ………………..

* – niepotrzebne skreślić

ANKIETA OSOBOWA DO LICENCJI SĘDZIEGO LEKKOATLETYKI

DANE OSOBOWE

Nazwisko: ………………………………….. Imię: ……………………. Drugie imię: ………………………

Data urodzenia …………………….……… Miejscowość …………………………………………………………

Adres do korespondencji …………………………………………….….…… Województwo ……………………..

Telefon domowy ……………………….. Telefon służbowy ……………….. Telefon komórkowy ………………

Adres e-mail ……………………………………………………………………….. …….. ……………… ………………………………..

Miejsce pracy ……………………..………………………………. Wykonywany zawód: ……………………………

Stopień znajomości języków obcych (język — stopień znajomości) ………………………………………………………………………………………………………………….……. ……………………………………………………………………………………………………………….………..

DZIAŁALNOŚĆ SĘDZIOWSKA

Posiadane klasy sędziowskie (data oraz miejsce ich uzyskania)

Ukończenie kursu na sędziego lekkoatletyki data …………….. miejscowość ………………………………….

Sędzia kandydat data …………….. miejscowość ………………………………….

Sędzia data …………….. miejscowość ………………………………….

Sędzia okręgowy data …………….. miejscowość ………………………………….

Sędzia związkowy data …………………. miejscowość ………………………………….

Sędzia międzynarodowy data …………………. miejscowość ………………………………….

Posiadane obecnie licencje specjalistyczne (kategoria i rok ich uzyskania)

Sędzia główny biegów kategoria …… rok ……………..

Sędzia główny chodu sportowego kategoria …… rok ……………..

Sędzia główny rzutów kategoria …… rok ……………..

Sędzia główny skoków kategoria …… rok ……………..

Starter kategoria …… rok ……………..

Posiadane odznaki i odznaczenia sportowe (data ich przyznania)

Brązowa Odznaka Honorowa WZLA data ………………….. Brązowa Odznaka Honorowa PZLA data …………………….

Srebrna Odznaka Honorowa WZLA data ………………….. Srebrna Odznaka Honorowa PZLA data …………………….

Złota Odznaka Honorowa WZLA data ………………….. Złota Odznaka Honorowa PZLA data …………………….

Zasłużony Sędzia PZLA data …………………..

Zasłużony Działacz Kultury Fizycznej data …………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Posiadane odznaki i odznaczenia poza sportowe (data przyznania)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Przerwy w sędziowaniu (okres i przyczyna)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zaświadczenie WKS*

Wojewódzkie Kolegium Sędziów w …………………………………………………………………………………..….. stwierdza, że Kolega/Koleżanka ………………………………………………………..……..…..…..……… posiada wymagane kwalifikacje do pełnienia funkcji sędziego na zawodach lekkoatletycznych oraz pełni funkcję sędziego do dnia dzisiejszego.
Wnioskodawcę cechuje postawa ……………………………………………………………….

…………………………….. ………………………………….

Data Podpis sędziego /pieczęć Wojewódzkiego Kolegium Sędziów/

* – może być oddzielnym dokumentem