Uwaga sztumscy sędziowie LA!!!

Uwaga! Podajemy informacje Michała Omiliana do sztumskich sędziów LA, którzy w tym roku zdali egzamin!   mail do przesyłania kompletnych dokumentów  rydwanyognia@wp.pl
„W nawiązaniu do prośby o formularze wniosku i ankiety sędziego: dokumenty są dostępne na stronie PZLA. Poniżej przesyłam link do strony.
Osoby które zdały egzamin na klasę Sędziego zobowiązane są do przesłania na mój adres  mailowy/Michał Omilian/  skan (lub zdjęcie) wypełnionego i podpisanego wniosku i ankiety wraz z załącznikami (zdjęcie musi być w formacie JPG – im wyższa rozdzielczość tym lepsza jakość wydruku plastikowej licencji). Dodatkowo należy uiścić opłatę za licencję. Nowi Sędziowie ponoszą opłatę w wysokości 30 zł. Kwotę tą należy przelać na konto:
Michał Omilian  20249000050000400455502369
W tytule przelewu proszę wpisać imię i nazwisko osoby za którą wnoszona jest opłata.
rydwanyognia@wp.pl
Michał Omilian

 

Polski Związek Lekkiej Atletyki

Ul. Mysłowicka 4

01-612 Warszawa                                                                             Data złożenia wniosku ………………………..

Numer wniosku ………………………..

 

WNIOSEK

o przyznanie licencji sędziego sportowego

w lekkoatletyce

bezterminowo / na okres * ……………………………

 

I

  1. Nazwisko

 

  1. Imię

 

Dzień                              Miesiąc                           Rok

  1. Data urodzenia

 

Adres zamieszkania

  1. Kod pocztowy        Miejscowość

 

  1. Ulica                                                                                     7. Nr domu                  8. Nr lokalu

 

II

Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz w pełni korzystam z praw publicznych.

 

III

Zobowiązuję się do podnoszenia kwalifikacji sędziowskich i uczestnictwa w szkoleniach organizowanych przez okręgowe, wojewódzkie lub centralne kolegium sędziów.

 

IV

Zobowiązuję się do wykonywania obowiązków sędziego sportowego określonych w regulaminie sędziowskim PZLA.

 

V

Do wniosku załączam:

  1. Ankieta osobowa ze zdjęciem
  2. Zaświadczenie lekarskie
  3. Kopia przelewu opłaty licencyjnej
  4. Ubezpieczenie lub oświadczenie o konieczności ubezpieczenia się wnioskodawcy.

 

 

Podpis

 

 

…………………………………..                        ……………………………..

Miejscowość                                        Data

 

 

 

Adnotacje: przyznano / nie przyznano* licencję sędziego sportowego nr ……………….. w dniu ………………..

 

* – niepotrzebne skreślić

 

 

 

 

 

 

ANKIETA OSOBOWA DO LICENCJI SĘDZIEGO LEKKOATLETYKI

 

DANE OSOBOWE

Nazwisko: …………………………………..      Imię: …………………….         Drugie imię: ………………………

Data urodzenia …………………….………      Miejscowość …………………………………………………………

Adres do korespondencji …………………………………………….….……    Województwo ……………………..

Telefon domowy ……………………….. Telefon służbowy ………………..    Telefon komórkowy ………………

Adres e-mail ……………………………………………………………………….. …….. ……………… ………………………………..

Miejsce pracy ……………………..……………………………….   Wykonywany zawód: ……………………………

Stopień znajomości języków obcych (język — stopień znajomości) ………………………………………………………………………………………………………………….……. ……………………………………………………………………………………………………………….………..

DZIAŁALNOŚĆ SĘDZIOWSKA

Posiadane klasy sędziowskie (data oraz miejsce ich uzyskania)

Ukończenie kursu na sędziego lekkoatletyki                     data ……………..             miejscowość ………………………………….

Sędzia kandydat                                                                      data ……………..             miejscowość ………………………………….

Sędzia                                                                                        data ……………..             miejscowość ………………………………….

Sędzia okręgowy                                                                     data ……………..             miejscowość ………………………………….

Sędzia związkowy                                                                   data ………………….              miejscowość ………………………………….

Sędzia międzynarodowy                                                        data ………………….              miejscowość ………………………………….

Posiadane obecnie licencje specjalistyczne (kategoria i rok ich uzyskania)

Sędzia główny biegów                                                            kategoria ……                    rok ……………..

Sędzia główny chodu sportowego                                       kategoria ……                    rok ……………..

Sędzia główny rzutów                                                             kategoria ……                    rok ……………..

Sędzia główny skoków                                                           kategoria ……                    rok ……………..

Starter                                                                                         kategoria ……                    rok ……………..

Posiadane odznaki i odznaczenia sportowe (data ich przyznania)

Brązowa Odznaka Honorowa WZLA    data …………………..      Brązowa Odznaka Honorowa PZLA     data …………………….

Srebrna Odznaka Honorowa WZLA     data …………………..      Srebrna Odznaka Honorowa PZLA      data …………………….

Złota Odznaka Honorowa WZLA           data …………………..      Złota Odznaka Honorowa PZLA            data …………………….

Zasłużony Sędzia PZLA                          data …………………..

Zasłużony Działacz Kultury Fizycznej  data …………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Posiadane odznaki i odznaczenia poza sportowe (data przyznania)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Przerwy w sędziowaniu (okres i przyczyna)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zaświadczenie WKS*

Wojewódzkie Kolegium Sędziów w …………………………………………………………………………………..….. stwierdza, że Kolega/Koleżanka  ………………………………………………………..……..…..…..……… posiada wymagane kwalifikacje do pełnienia funkcji sędziego na zawodach lekkoatletycznych oraz pełni funkcję sędziego do dnia dzisiejszego.
Wnioskodawcę cechuje postawa ……………………………………………………………….

 

 

……………………………..                   ………………………………….

Data                                             Podpis sędziego                                                 /pieczęć Wojewódzkiego Kolegium Sędziów/

* – może być oddzielnym dokumentem